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朝陽市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法(試行)

信息來源:朝陽日報 發布日期:2019-07-05瀏覽:
朝陽市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法(試行)

第一條 為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,加大對欺詐騙取醫療保障基金行為的打擊力度,切實保證醫療保障基金安全,根據《國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)和省醫療保障局、財政廳《關于印發遼寧省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則(試行)的通知》(遼醫保發〔2019〕3號)規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本暫行辦法。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本暫行辦法。

第三條 本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險專項基金。

第四條 各級醫療保障部門負責涉及本統籌區域醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

上級醫療保障部門受理的跨區域舉報,由兩個或以上統籌區域醫療保障部門分別調查處理的,相應統籌區域醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第五條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名(冒名頂替)住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的。

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2.違反規定支付醫療保障費用的;

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第六條 朝陽市醫療保障局舉報電話:0421-2638931,電子郵箱:ybjb2638931@163.com,通訊地址:朝陽市雙塔區朝陽大街三段112號11樓朝陽市醫療保障局基金監管科。

第七條 舉報人可通過醫療保障部門開通的任何一種舉報渠道進行舉報,也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報,也可以向上級醫療保障部門進行舉報。

第八條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

第九條 各級醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

第十條 對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第十一條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

(一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十二條 舉報應明確舉報對象,提供相關證據及線索,包括違法違規行為發生時間、地點及相關人等。舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。物質獎勵根據舉報證據與違法事實查證結果,分為三個獎勵等級:

一級:提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據,舉報內容與違法事實完全相符。

二級:提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據,舉報內容與違法事實相符。

三級:提供被舉報方的違法事實或者線索,舉報內容與違法事實基本相符。

第十三條 舉報涉案金額或避免基金損失金額低于詐騙罪立案標準的,以精神獎勵為主。各級醫療保障行政部門可結合本統籌區域實際,按照涉案金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額,每起案件的獎勵金額不超過10萬元。具體獎勵標準如下:

(一)屬于一級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的4%給予獎勵。按此計算不足500元的,給予500元獎勵。屬于二級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的2%給予獎勵。按此計算不足300元的,給予300元獎勵。屬于三級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的1%給予獎勵。按此計算不足200元的,給予200元獎勵。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額,但舉報內容屬實、避免基金損失的,可視情形給予200元獎勵。

(二)舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,以及為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,按涉案金額比例獎勵的可提高1個百分點,按具體金額獎勵的可增加100元。

(三)最終認定的違法事實與舉報事項不一致的,不予獎勵;最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的,只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外,還認定其他違法事實的,其他違法事實部分不計算獎勵金額。

第十四條 兩個或兩個以上舉報人對同一違規事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的,可以按各級別具體金額給予獎勵;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

第十五條 各級醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入同級政府預算。

第十六條 各級醫療保障行政部門,負責對涉及本統籌區域醫療保障基金欺詐騙取行為符合條件的舉報人獎勵決定和獎勵標準審定工作。各級醫療保障經辦機構,負責獎勵資金發放等工作。

第十七條 舉報案件經查證屬實并立案查處后,醫療保障局委托醫療保障經辦機構,對舉報人身份信息和舉報事實等調查核實,采集舉報人基本情況、獎勵資金發放渠道等相關信息。接受委托的醫療保障經辦機構,根據調查核實情況,對選擇愿意得到舉報獎勵舉報人,提出擬授予獎勵意見,填寫《獎勵舉報欺詐騙保人員審批表》,報醫療保障局批準后,對符合條件的舉報人發放獎勵資金。

舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。各級醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金。獲得醫療保障行政部門批準后,醫療保障經辦機構在15個工作日內通知被獎勵人辦理領取獎勵資金手續,將獎勵資金支付到被獎勵人銀行賬戶。

第十八條 各級醫療保障部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。舉報獎勵資金的管理、使用,接受財政、審計等行政部門監督檢查。

第十九條 各級醫療保障部門和相關單位應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

第二十條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任。

第二十一條 其他有關獎勵的決定、標準、審批、發放程序等另行規定。

第二十二條 本辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋,自2019年7月1日起執行。

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